近年来，在我国建设多层次医疗保障体系的过程中，商业健康险对于基本医保的补充作用日益凸显。然而，国内健康险市场依然存在着产品同质化、理赔困难以及相对贫困地区保险覆盖面较窄等问题。
互联网保险加速发展，百万医疗险叩开健康险市场的大门，让保障逐步下沉，保险以更加普惠的方式深入推进。据记者观察，此前，百万医疗险多为不保证续保的短期医疗险产品，随着产品创新迭代，近年来出现了产品长期化的趋势。与此同时，打破免赔限制的“零免赔”概念逐渐成为险企创新产品的发力点。
业内人士在接受《金融时报》记者采访时表示，未来“零免赔”的百万医疗险产品竞争可能会加剧，因为消费者更倾向于购买没有免赔限制的保险产品。然而，不设免赔限制是否会成为百万医疗险的发展趋势，取决于市场需求和保险公司的产品策略，需要综合考虑风险控制、产品可持续性和消费者需求等因素。
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“失宠”的百万医疗险
在百万医疗险诞生之前，我国医疗险市场大致分为两大类产品，一类是与社会医疗保险类似，针对社保范围内未支付部分进行补充报销，每年保费不高于100元的低端医疗险；另一类是针对高净值人群，报销目录覆盖全面，每年保费达到万元级的高端医疗险。
百万医疗险面市后，扩充了基础医保报销目录，对一般住院治疗、住院前后门诊急诊、门诊手术、特殊门诊治疗等费用按约定比例报销，在保险金额达到百万元的同时，保费也较为合理，能满足大多数用户的保障需求。从市场产品来看，百万医疗险每年保费通常在100元至2000元之间，保额在200万元到600万元之间，免赔额在6000元至1万元之间。
凭借较高的保障杠杆和互联网平台的崛起，百万医疗险一路“狂飙”，在一定程度上打开了商业健康险的发展方向。根据艾瑞咨询报告数据，2016年以来，百万医疗险保费规模从10亿元增至2020年的520亿元，增长超50倍。
不过，市场总是在革新中前进，其过程中也会伴有“牺牲”。2020年，各地惠民保产品异军突起，其产品形态与百万医疗险类似，但投保门槛更低，且通常采用政府与商保公司合作的模式，对百万医疗险形成了一定的挤出效应。
百万医疗险自身也面临诸多问题。百万医疗险产品已陷入严重的同质化“内卷”旋涡，保险责任上大同小异，附加服务也没有十分打动用户。“部分百万医疗险产品在设计和定价方面未能满足消费者的期望和需求。同时，市场竞争加剧导致产品同质化和价格战，减少了消费者的选择意愿。消费者对百万医疗险的认知和信任有待提高。”全联并购公会信用管理委员会专家安光勇对《金融时报》记者表示。
此外，随着监管政策对短期健康险条款设计和产品销售的要求更加严格，百万医疗险市场也需要规范发展。
突破“免赔”限制
一直以来，百万医疗险的争议点在于理赔这一关键环节。大部分百万医疗险产品都有两个限制，一是免赔额设定，二是需要先医保报销，剩余部分再用百万医疗险报销。在业内人士看来，百万医疗险设置多少免赔额，其实是在进行产品价格和利润的博弈，取舍之间如何寻找到消费者利益保障和产品价格间的平衡点，考验着保险公司的专业能力。
国家卫健委披露的数据显示，2021年1月至11月，全国三级公立医院人均住院费用为14465.9元，二级公立医院人均住院费用为6872.0元。据此估算，许多消费者医保报销后的剩余费用部分，很难达到百万医疗险规定的1万元免赔额。
不仅如此，以百万医疗险为代表的短期医疗险的赔付率偏低。从保险公司披露的2022年短期健康险赔付率数据来看，139家保险公司的综合赔付率为45%左右；仅有39家赔付率超50%，包括25家产险公司和14家人身险公司。
《金融时报》记者在采访中了解到，很多百万医疗险的投保者其实不太理解为什么要设置免赔额度。“能不能降低一些免赔额，这样我会觉得保险买得更值。”消费者普遍认为。
南开大学金融学院保险学教授朱铭来表示，目前，百万医疗险受益群体主要是面临重特大疾病巨额医疗费用支出的患者，市场上大多数百万医疗险会设置免赔额要求，极大降低了群众的理赔获得感。若能做到零免赔，相当于在保大病的同时，兼顾小额保障，叠加稳定、长期的保障时效，让患者更心安。
事实上，免配额规则的设计对于百万医疗险来说至关重要，客户能够获得多少保险赔付，跟免赔规则息息相关。人保健康最新推出的“好医保·长期医疗（0免赔）”产品打破了免赔限制，这意味着投保者因一些小病住院也能报销。
人保健康互联网保险事业部精算师刘梦婕向记者坦言，从“好医保·长期医疗险”过去5年的数据可以看出，在无法获得理赔的客户中，一半是因为没有达到赔付门槛。比如，支气管炎这种呼吸道疾病、急性阑尾炎这种疾病，因为治疗费用比较低，无法达到1万元的赔付标准。
消费者质疑的免赔额究竟是如何设置的，有没有存在的必要性？保险行业资深人士认为，免赔额犹如一把精准量尺，它可以帮助企业守住风险底线。
“经过漫长和严谨的数据经验分析及测算，我们努力平衡保险保障跟产品价格之间的关系。”据刘梦婕介绍，对于1万元及以上部分的成本测算，通过分析经营积累的数据，比较容易得到可信的经验；1万元以下部分的成本，是产品开发中非常大的一个难点。最终，产品以商保、社保数据为依据，结合客户群特征形成了定价基础。6年内累计自负不超过1万元的部分按照30%进行赔付，这个精算比例可以在提升消费者理赔获得感的同时，将产品价格涨幅控制在大众能接受的范围之内。
“所有的风险其实都是可保的，关键是要做好保险保障和风险定价之间的平衡。”人保健康互联网保险事业部副总经理孙晓骏表示，零免赔产品设计要综合考虑定价、运营、风控三方面因素。定价不仅要考虑此前积累的数据，也要考虑未来几年医疗费用的趋势。对于零免赔模式而言，对客户所有的医疗费用都进行理赔，将给运营端带来压力，这需要更高的运营能力做支撑。至于风控，与短期的百万医疗险产品相比，长期的产品更重视可持续经营。
《金融时报》记者注意到，“零免赔”已成为百万医疗险产品的突围之路。市面上有多家保险机构推出了多款“零免赔”的百万医疗险产品，但其所对应的保障责任和报销规则不尽相同。
例如，2022年，水滴保险经纪推出“不设免赔额”的水滴百万医疗险（优享版），该产品取消了1万元免赔额，改为分段赔付。0元~5000元（含）以内报销比例为10%，5000元~1万元（含）以内报销比例30%，1万元以上报销比例为100%。平安健康险推出的“好医保·少儿长期医疗（0免赔）”对28种特定疾病采取“零免赔”，其他医疗费用在经过社保报销后赔付80%，无论大小病，消费者都需要承担20%的医疗费用。
业内人士表示，在发展初期，百万医疗险产品通过提升保额、扩展责任、增加服务等手段让用户感知到百万医疗险的存在。而在突围阶段，“零免赔”让消费者更容易用上百万医疗险，大幅提升了用户与保险之间的亲密感，让保险真正回归保障。
瞄准“超2万亿元”目标
原银保监会、发展改革委、教育部、民政部等13个部门于2020年初印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，要扩大商业健康保险供给，力争到2025年，商业健康险市场规模将超过2万亿元。
根据现有数据，2021年，健康险实现保费收入8447亿元，同比增长3.35%；2022年，健康险实现保费收入8653亿元，同比增长2.4%。距离2025年还有一年半的时间，健康险如何将规模做上去？
招商信诺人寿健康险事业部总裁李鹏认为，对于以百万医疗险为代表的中端医疗险而言，虽然目前发展遇到了一些创新瓶颈，但长期增长的趋势不会改变。参照成熟市场的产品结构，未来中国健康险市场的格局将以医疗险为主，中高端医疗险比例将更高。
中国数实融合50人论坛智库专家洪勇对《金融时报》记者表示，健康险要实现“超过2万亿元”的目标，百万医疗险等中端医疗险产品需要更好地发展。险企可以通过创新产品和发展定制化服务，满足不同群体的健康保障需求，提供更具竞争力的产品；加强风险管理和定价策略，合理控制保费水平，提高产品的可持续性和稳定性；积极拓展销售渠道，提高产品的覆盖范围和知名度，加强与代理人、经纪人等渠道合作，提高产品推广的效率。此外，保险公司要与医疗机构建立紧密的合作关系，提供更多优质的医疗资源和服务，提升产品的价值和用户体验，从而吸引更多消费者选择中端医疗险产品。
“长期来看，商业健康险将逐渐从金融产品属性向健康保障和医疗服务方向发展。目前，各商业健康险的经营主体正在加速布局、深耕医疗健康生态领域，对医疗资源的整合能力将是商业健康险公司的制胜关键。”平安健康保险总精算师丁雯分析称，未来“健康保险+医疗健康服务”模式将更好地促进商业健康保险高质量发展。
业内专家普遍认为，医疗险若要助力做大商业健康险市场规模，在构建多层次医疗保障体系中发挥更大作用，一定是向长期化保障方向发展，保险和相关行业需要真正从客户需求出发，在产品创新和革新方面下足功夫。
（文章来源：金融时报）
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